点击数:202 更新时间:2019-09-17

济阳区职工基本医疗保险相关政策

待遇享受

        待遇享受期:职工自用人单位缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员自连续缴纳基本医疗保险费的第7个月起,享受基本医疗保险待遇。原在用人单位工作,已连续缴纳基本医疗保险费满6个月的,在解除、终止劳动关系或领取失业保险金期满后3个月内以灵活就业人员身份参加基本医疗保险的,自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。
        参保人办理养老保险退休手续后,由原工作单位或者个人(社会退休人员)持职工档案等资料于30日内到职工医疗保险经办机构办理待遇变更手续。
        退休人员享受职工基本医疗保险待遇的最低缴费年限为男满30年,女满25年,且在本县实际缴纳职工医疗保险费须满10年。
        未达到最低缴费年限的,应当按照办理退休手续时济南市上年度在岗职工月平均工资为基数,一次性补足所差月份的基本医疗保险费,并自次月起享受职工基本医疗保险待遇。
        按规定视同的职工基本养老保险缴费年限、灵活就业人员2015年1月前城镇职工基本养老保险实际缴费年限均计算为缴费年限。
        用人单位欠缴职工基本医疗保险费的,自欠费的次月起,统筹基金暂停支付其职工医疗费用,个人账户金余额可继续使用。自用人单位补足欠费和滞纳金的次月起,恢复职工享受待遇。
        灵活就业人员自欠缴职工基本医疗保险费次月起,统筹基金暂停支付其医疗费用。连续欠费不足6个月的,自补足欠费和滞纳金的次月起恢复享受待遇;连续欠费6个月以上的,自重新缴费的第7个月起享受待遇。
        参保人欠费期间发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
        失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付,个人不再缴纳。
        经司法机关或者有关部门认定,参保人因自杀、自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

济南市内住院办理流程
及待遇标准

        1、政策依据:《济阳县人民政府关于印发济阳县职工基本医疗保险办法的通知》(济阳政发[2017]24号)
        2、住院办理流程:参保人凭身份证及社保卡到济南市任意定点医院办理住院登记,出院时直接联网结算。
        社保卡未办理的,凭身份证办理住院登记,出院时直接联网结算。
        3、起付线:住院起付线为一级医院400元,二级医院600元,三级医院800元。在一个医疗年度内(1月-12月),参保人第二次住院起付标准比上一次降低20%,从第三次住院起不再计算起付标准。
        4、报销比例:参保人(不含退休人员)在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内(政策内起付线以上、17万以下)的住院和门诊规定病种医疗费用,按照以下规定负担:
        (1)起付标准以上,5000元以下部分,统筹基金负担86%,个人负担14%;
        (2)5000元以上,10000元以下部分,统筹基金负担89%,个人负担11%;
        (3)10000元以上至最高支付限额部分,统筹基金负担92%,个人负担8%。
        退休人员的统筹基金负担比例比上款负担比例提高三个百分点,个人负担比例降低三个百分点。建国前老工人的统筹基金负担比例较退休人员的负担比例提高三个百分点,个人负担比例降低三个百分点。
        参保人经济阳区职工基本医疗保险经办机构批准转济南市外住院治疗或临时在外地患急症住院治疗的、异地安置或长驻外地人员由长期备案的定点医院转往其他医院住院治疗的,统筹基金负担比例降低十个百分点,个人负担比例提高十个百分点。
        参保人在一个医疗年度内,发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用,即政策内17万元以上、50万元以下部分,大额医疗支付80%,个人负担20%。仍需治疗的,由个人自负。

门规申请、就医、结算流程
及待遇标准

        1、政策依据:《关于印发〈济阳县职工基本医疗保险办法实施细则〉的通知》(济阳人社字〔2017〕47号)
        2、病种范围:门诊规定病种目前一共34种,分别为:恶性肿瘤的治疗、慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗(限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植)、精神病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、再生障碍性贫血、结核病、系统性红斑狼疮、血液系统疾病(血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征)、慢性肾衰竭(非尿毒症期)、糖尿病(有心、脑、肾、眼并发症之一)、高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一)、肺心病(并发右心衰竭)、冠心病(反复发作心绞痛或心肌梗塞)、脑出血、脑梗塞、脑栓塞(并发后遗症)、慢性心力衰竭、风湿性疾病、间质性肺疾病、重症肌无力、癫痫、帕金森氏病及综合征、多发性硬化、脑萎缩、眼科疾病(黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼)、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症(原发性)、慢性支气管炎、结石病(泌尿系、消化系)、股骨头坏死病、椎间盘突出症、骨关节炎(手、髋、膝骨关节炎)、痛风、舞蹈病。
        3、门规申请流程:参保人可持身份证、社保卡到济阳区人民医院或济阳区中医医院申请办理,并现场进行专家鉴定,鉴定通过的由两家医院每月一次报送我区医保局集中维护待遇。鉴定流程可咨询两家医院职工医保办。
        济阳区人民医院:0531-81172693
        济阳区中医医院:0531-84211053
        4、起付线:门诊规定病种一个医疗年度内起付线为400元,只负担一次。
        5、报销比例:同住院。

异地转诊转院办理及报销流程

        参保人因病情需要转往济南市外就医的,可以办理异地转诊转院手续。
        1、政策依据:《济阳县人民政府关于印发济阳县职工基本医疗保险办法的通知》(济阳政发〔2017〕24号)、《关于印发〈济阳县职工基本医疗保险办法实施细则〉的通知》(济阳人社字〔2017〕47号)
        2、办理流程:参保人持身份证、社保卡到济南市三级甲等定点医疗机构或者济阳区人民医院、济阳区中医医院出具转诊转院备案手续。
        3、费用报销流程:异地转诊转院转入医疗机构属于异地联网即时结算医疗机构的,参保人应先持转诊转院备案表到社会保险经办机构备案,出院时医疗费用即时结算;不属于异地联网即时结算医疗机构的,医疗费用先由参保人垫付,出院后由管理单位或代办人凭转诊转院备案表、住院发票原件、病历首页复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细等材料及时到社会保险经办机构报销。
        无特殊原因没有办理转诊转院手续的或者经审核不属于急症住院的,合规医疗费用个人先自付30%,剩余部分按照职工医保政策规定报销。
        参保人在境外发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

异地备案办理流程
及待遇享受情况

        1、政策依据:《济阳县人民政府关于印发济阳县职工基本医疗保险办法的通知》(济阳政发〔2017〕24号)、《关于印发〈济阳县职工基本医疗保险办法实施细则〉的通知》(济阳人社字〔2017〕47号)
        2、办理流程:长驻外地工作人员和异地安置退休人员,可以在长驻地选择定点医疗机构进行诊疗,由其管理单位或代办人持长驻地居住证或户籍证明复印件、异地人员备案表、所选择的外地医疗机构名单到社会保险经办机构备案。
        对不能提供上述异地长期居住材料的,参保人可书面承诺异地居住一定期限(原则上不低于6个月)。
        所选择的外地医疗机构原则上6个月之内不得更换。
        3、医疗待遇享受情况:异地备案人员的个人账户金,一个季度一次,由区医保局经办机构记入社会保障卡金融账户区。
        长驻外地工作人员和异地安置退休人员的门诊规定病种医疗费用,由管理单位或代办人凭购药发票原件和费用清单到社会保险经办机构报销。
        异地备案医疗机构属于联网即时结算的,参保人住院时应当先向社会保险经办机构备案,出院时医疗费用即时结算;不属于联网即时结算的,医疗费用先由参保人垫付,出院后由管理单位或代办人凭住院发票原件、病历首页复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细等材料及时到社会保险经办机构报销。
        异地备案人员经所选择的外地医疗机构同意,转往其他医疗机构住院治疗的,按照异地转诊转院的有关规定执行。
        上述人员的备案信息发生变化时,应及时办理备案变更手续。在非备案的医疗机构发生的医疗费用,合规医疗费用个人先自付30%,剩余部分按照职工医保政策规定报销。
        职工医保咨询电话:0531-84238923